A Coparticipação no Plano de Saúde: Seus Direitos e Limites Essenciais

A saúde suplementar no Brasil desempenha um papel crucial, complementando o Sistema Único de Saúde (SUS) e oferecendo uma gama de serviços por meio de operadoras privadas. Dentro desse cenário, um termo que frequentemente gera dúvidas é a coparticipação, um mecanismo de regulação financeira que pode impactar diretamente o bolso dos beneficiários. Compreender o que é a coparticipação, seus limites e quando ela pode se tornar abusiva é fundamental para proteger os seus direitos como consumidor.

O Que é Coparticipação?

A coparticipação é um valor adicional à mensalidade do plano de saúde, cobrado quando o beneficiário utiliza determinados serviços, como consultas, exames, internações, entre outros. Ela funciona como uma forma de o usuário compartilhar os custos dos procedimentos de saúde com a operadora.

É importante notar que as mensalidades vencidas ou eventuais coparticipações devidas por serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde são de responsabilidade do beneficiário. Contudo, a solicitação de cancelamento ou exclusão do contrato pode ser feita mesmo que existam débitos pendentes de mensalidades ou coparticipações. Além disso, administradoras de benefícios podem oferecer apoio técnico em relação à coparticipação.

Regulação e Limites da Coparticipação pela ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por criar regras para os reajustes e por regulamentar os mecanismos de uso dos planos de saúde, incluindo a coparticipação. Conforme a regulamentação, a coparticipação possui limites claros para evitar que se torne um fardo excessivo para o consumidor:

• A coparticipação poderá ser crescente ou não, e é limitada a, no máximo, cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.

• Somente haverá fator moderador (coparticipação ou franquia) quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato.

• A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 08, de 03/11/1998, em seu Art. 2º, inciso VII, veda expressamente o estabelecimento de coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou que seja um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

É fundamental saber também que, em planos contratados antes de 1º de janeiro de 1999 e que foram adaptados à Lei nº 9.656/98, não é permitido incluir ou excluir coparticipações e/ou franquias no processo de adaptação contratual.

A ANS mantém um olhar atento sobre este mecanismo, tendo inclusive realizado uma avaliação sobre a coparticipação e franquia no 3º trimestre de 2024, focando em seus limites financeiros e vedações.

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Quando a Coparticipação se Torna Abusiva?

Embora a coparticipação seja um mecanismo legal, ela se torna abusiva quando desvirtua sua finalidade de moderação e impede o acesso do beneficiário aos serviços de saúde essenciais. Isso ocorre, por exemplo, quando:

• A cobrança de coparticipação se converte em um "fator restritor severo ao acesso aos serviços".

• Os valores cobrados são desproporcionais, como no caso de uma coparticipação que excede significativamente o valor da mensalidade do plano (exemplo: 1.060% da mensalidade). Tais cobranças podem levar à suspensão de tratamentos contínuos, causando prejuízos à saúde e ao desenvolvimento do paciente.

• A cobrança de coparticipação, mesmo que prevista em contrato, inviabiliza o tratamento do beneficiário, tornando-se, na prática, uma negativa à continuidade do tratamento.

Nesses casos, a cobrança indevida frustra a expectativa razoável do contrato, violando os princípios da boa-fé e probidade.

O Dever de Informação e a Cláusula Contratual

A transparência é um direito fundamental do consumidor. O plano de saúde tem a obrigação de fornecer o termo de adesão, o contrato firmado e as condições gerais do plano ao beneficiário. A recusa em disponibilizar esses documentos viola o dever de informação, previsto no Art. 6º, III do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

É comum que haja divergência entre os contratos que o consumidor possui e aqueles que as operadoras afirmam ter sido firmados. Se o plano foi contratado na modalidade "sem coparticipação", as terapias devem ser cobertas integralmente, sem essa cobrança adicional. Se, mesmo assim, a coparticipação for cobrada, a operadora é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos, como corretores que intermediaram a venda.

A Visão da Justiça: O Que Dizem os Tribunais?

O Poder Judiciário tem atuado para coibir abusos na cobrança de coparticipação, especialmente quando ela restringe o acesso aos tratamentos necessários.

• O Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera legal a contratação de planos com coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento ou em montante fixo, conforme o Art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998.

• No entanto, a legalidade da cláusula não a torna imune à revisão judicial quando ela se mostra abusiva. Decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, têm concedido tutelas de urgência para que operadoras forneçam tratamento multidisciplinar sem limitação temporal ou reembolso, e afastado a coparticipação que inviabiliza o tratamento, especialmente se não há regra clara e específica no contrato para o procedimento em questão.

• A cobrança indevida de coparticipação que impede o tratamento pode configurar dano moral, pois não se trata de um "mero inconveniente", mas sim de um desrespeito à saúde do consumidor. O dano moral, nesse contexto, visa não apenas compensar a vítima, mas também punir a operadora e desestimular práticas futuras semelhantes.

• Em disputas judiciais, o CDC se aplica e permite a inversão do ônus da prova (Art. 6º, VIII do CDC), facilitando a defesa do consumidor. Isso significa que, em muitos casos, a operadora de saúde será compelida a apresentar os documentos e dados que justifiquem suas cobranças.

O Que Fazer em Caso de Cobrança Indevida ou Abusiva?

Se você se deparar com uma cobrança de coparticipação que considera indevida ou abusiva, é importante tomar as seguintes medidas:

1. Reúna a Documentação: Tenha em mãos o contrato do plano de saúde, termos de adesão, boletos de pagamento, comprovantes das cobranças de coparticipação, laudos e prescrições médicas que justifiquem o tratamento, e qualquer comunicação com a operadora ou corretor.

2. Busque Esclarecimentos com a Operadora: Inicialmente, tente resolver a questão diretamente com a sua operadora de saúde, solicitando os documentos contratuais e a justificativa para a cobrança. Anote todos os protocolos de atendimento.

3. Considere uma Notificação Extrajudicial: A notificação extrajudicial, via e-mail, pode ser uma ferramenta eficaz para formalizar sua queixa e buscar uma solução administrativa, demonstrando a pretensão resistida em caso de recusa.

4. Procure Auxílio Jurídico Especializado: Um advogado com experiência em direito da saúde poderá analisar seu caso, identificar abusividades e propor a medida judicial cabível, como uma ação ordinária com pedido de tutela de urgência para a suspensão da cobrança ou o restabelecimento do tratamento. Nesses processos, a inversão do ônus da prova pode ser crucial para que a operadora apresente todos os dados e justificativas para as cobranças.

Conclusão

A coparticipação é um elemento integrante dos planos de saúde, mas sua aplicação deve respeitar os princípios da boa-fé, da razoabilidade e do direito à saúde. É essencial que os beneficiários estejam informados sobre seus direitos e os limites estabelecidos pela legislação e pela ANS, para que possam contestar cobranças abusivas e garantir o acesso à assistência à saúde de que necessitam. Conhecer seus direitos é o primeiro passo para assegurar que seu plano de saúde cumpra sua função social e contratual.

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