Como o Cliente Pode Reduzir o Valor da Mensalidade do Plano de Saúde ?

Os planos de saúde são, por natureza, contratos de longa duração relacionados a um serviço essencial. No entanto, muitos beneficiários se deparam com aumentos anuais e por mudança de faixa etária que tornam a manutenção do serviço inviável, transformando o contrato em um peso excessivo para o orçamento.

A principal forma de diminuir o valor do plano de saúde é por meio da revisão judicial dos reajustes abusivos aplicados pela operadora.

Para identificar e contestar esses aumentos, é crucial analisar o tipo de contrato e a modalidade de reajuste sofrido. As teses de revisão mais comuns focam em duas áreas: reajustes por faixa etária (geralmente em planos antigos) e reajustes anuais em planos coletivos (principalmente os falsos coletivos).

1. Combate aos Reajustes Abusivos por Faixa Etária

O reajuste de mensalidade fundamentado na mudança de faixa etária é válido, desde que cumpra três requisitos estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema 952: (i) haja previsão contratual; (ii) sejam observadas as normas dos órgãos reguladores; e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

A abusividade nesse tipo de reajuste é mais comum em Planos Antigos (contratados antes da vigência da Lei n. 9.656/98, ou seja, antes de janeiro de 1999).

• Ausência de Percentual Contratual: A abusividade mais frequente em planos antigos ocorre quando o contrato prevê as faixas etárias, mas não especifica o percentual de reajuste para a mudança de faixa. Essa falta de clareza viola o dever de informação e permite que a seguradora aplique índices arbitrários.

  • Nesses casos, a jurisprudência considera a abusividade pacífica. O pedido judicial pode ser a nulidade de toda a cláusula de reajuste de faixa etária, ou a substituição do percentual abusivo por outro a ser calculado por perito atuarial na fase de liquidação de sentença.

• Reajuste Acima de 60 Anos em Planos Mais Antigos (1999-2004): Para contratos firmados entre 1999 e 2004, o reajuste de faixa etária não pode ser aplicado ao segurado que possui mais de 60 anos de idade e que participe do plano há mais de 10 anos.

  
  

2. Substituição de Reajustes Anuais em Planos Coletivos (O Falso Coletivo)

Nos planos coletivos (sejam empresariais ou por adesão), o reajuste anual é composto pela Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH) e pela Sinistralidade. Ao contrário dos planos individuais, que têm o reajuste anual limitado pela ANS, os planos coletivos preveem a livre negociação.

A principal tese para reduzir drasticamente o valor nesses contratos é a da Falsa Coletividade.

• Identificação da Abusividade (Falso Coletivo): Um "falso coletivo" é um plano de saúde registrado como coletivo (muitas vezes PME, de Pequena ou Média Empresa, com até 29 vidas) que, na prática, é contratado por indivíduos sem um vínculo legítimo com a empresa ou entidade, simulando uma característica coletiva para fugir das regras mais rígidas dos planos individuais.

• A Abusividade: Nos falsos coletivos, os reajustes anuais tendem a ser altíssimos e insustentáveis (chegando a 30% ou 40% anuais), muitas vezes sem justificativa metodológica ou atuarial clara.

• A Solução Judicial: A jurisprudência do STJ tem admitido, excepcionalmente, que esses contratos sejam equipados ou declarados como planos individuais/familiares, respeitando as mesmas condições de cobertura. A consequência direta é a substituição dos reajustes anuais abusivos pelo índice máximo fixado pela ANS para planos individuais e familiares.

  
  

Atenção ao Dever de Informação: Para qualquer plano coletivo, a validade dos reajustes por VCMH e sinistralidade está condicionada à operadora demonstrar o acerto dos percentuais aplicados, apresentando extratos pormenorizados e cálculos atuariais. Se o cliente buscar essas informações administrativamente (via notificação extrajudicial) e a operadora recusar, isso reforça a tese de abusividade e violação do dever de informação.

3. O Caminho Judicial para a Redução da Mensalidade

Uma vez identificada a abusividade, a via judicial é o caminho para obter a redução do valor. Os pedidos principais envolvem:

1. Afastamento do Reajuste Abusivo: Declarar a nulidade do reajuste ou substituí-lo pelo índice considerado legal (ex: o índice da ANS para planos individuais/familiares).

2. Restituição dos Valores Pagos a Maior: Condenação da operadora a devolver os valores cobrados indevidamente, geralmente referentes aos últimos três anos, devido à prescrição trienal.

   
   

Tutela de Urgência (Liminar) para Redução Imediata

Muitos clientes buscam a redução imediata, especialmente quando o valor se torna insustentável. A tutela de urgência (liminar) pode ser solicitada para afastar o último reajuste sofrido ou aplicar imediatamente o índice correto da ANS (por exemplo, reduzindo o prêmio de R$ 2.400,00 para R$ 2.069,10, aplicando o índice da ANS de 6,91% em vez de um reajuste de 20% no exemplo dado).

• Comprovação da Urgência: É fundamental comprovar o perigo da demora (a urgência) e a fumaça do bom direito (a probabilidade do direito). Para reajustes, o perigo da demora deve ser detalhado, mostrando que o cliente não pode esperar pela sentença final (por exemplo, apresentando extratos bancários e comprovantes de rendimento que demonstrem a onerosidade excessiva e o risco de ter que rescindir o contrato).

• Inversão do Ônus da Prova: Para viabilizar a ação, é comum solicitar a inversão ou distribuição dinâmica do ônus da prova, obrigando a operadora a apresentar o histórico completo de pagamentos e os cálculos atuariais que justifiquem os reajustes.

  
  

Atenção aos Riscos da Liminar

É vital que o cliente esteja ciente de que toda liminar envolve risco. Caso a liminar seja concedida e, posteriormente, revertida no mérito (por exemplo, se o STJ mudar o entendimento sobre a tese), o cliente poderá ter que pagar à operadora retroativamente o valor total que deixou de pagar, acrescido de juros e correção.

4. Outras Formas de Controle de Custos

Além da revisão judicial, existem mecanismos regulatórios que podem auxiliar na gestão dos custos e na migração para planos mais acessíveis:

• Portabilidade de Carências: O beneficiário pode mudar para um plano compatível que esteja em faixa de preço igual ou menor que a do seu plano atual, sem cumprir novos prazos de carência. A consulta de planos compatíveis pode ser feita no Guia ANS de Planos de Saúde.

• Mediação de Conflitos (NIP): Para questões contratuais e aumentos na mensalidade que não sejam de natureza assistencial, a reclamação na ANS via Notificação de Interrupção de Prestação de Serviços (NIP) pode iniciar uma mediação com a operadora, podendo, se não resolvida, resultar em procedimento administrativo e aplicação de penalidade à operadora.

• Conversão para Plano Individual (em caso de cancelamento de coletivo): Em caso de cancelamento de planos coletivos (empresariais ou por adesão), as operadoras devem disponibilizar a opção de migração para um plano individual ou familiar, nas mesmas condições, sem novos prazos de carência (desde que a operadora comercialize essa modalidade).

  
  

Para o cliente que busca reduzir o valor do seu plano, o primeiro passo é obter e analisar a documentação completa (apólice, condições gerais, e histórico de pagamentos e reajustes) para identificar a tese de abusividade mais forte, seja por faixa etária ou por falsa coletividade. Uma análise técnica e a atuação jurídica estratégica são essenciais para buscar a revisão do contrato e a devolução dos valores pagos em excesso.

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