Como conseguir cirurgia bariátrica pelo convênio?
1. A Obesidade como Doença Crônica e o Direito ao Tratamento
A obesidade é reconhecida mundialmente como uma doença crônica desde 2013. Por ser uma patologia complexa, o tratamento cirúrgico (bariátrica) é indicado quando os métodos clínicos falham. O beneficiário tem direito à cobertura do procedimento desde que atenda aos critérios de Índice de Massa Corpórea (IMC) e presença de comorbidades:
IMC entre 35 e 39,9 kg/m²: Necessária a presença de comorbidades que ameacem a vida (como diabetes, apneia do sono ou hipertensão).
IMC entre 40 e 49,9 kg/m²: Indicada em caso de falha no tratamento clínico por pelo menos 2 anos.
IMC superior a 50 kg/m²: Indicação direta do procedimento.
2. Principais Fundamentos de Negativa e Como Rebatê-los
As operadoras costumam utilizar três argumentos principais para negar a cirurgia, todos contornáveis juridicamente:
A. Alegação de Doença Preexistente (DLP)
Muitas vezes o plano nega a cirurgia alegando que a obesidade já existia no momento da contratação e que o paciente está em Cobertura Parcial Temporária (CPT), devendo aguardar 24 meses.
Como reverter: Segundo a Súmula 609 do STJ, a recusa é ilícita se a operadora não exigiu exames médicos prévios no momento da contratação ou se não provar má-fé do segurado. Se o plano aceitou o cliente sem perícia, não pode alegar preexistência para negar o tratamento.
B. Não Comprovação de 2 Anos de Tratamento Clínico
As operadoras exigem prova documental exaustiva de que o paciente tentou dietas e medicamentos por dois anos sem sucesso.
Como reverter: O Parecer Técnico nº 12/2021 da ANS estabelece que a declaração do médico assistente é suficiente para comprovar que o paciente atende aos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT). Relatórios de nutricionistas e psicólogos reforçam essa prova, mas a autonomia da prescrição médica deve prevalecer.
C. Negativa de Cirurgias Plásticas Reparadoras
Após a bariátrica, o plano frequentemente nega a retirada de excesso de pele, alegando finalidade estética ou ausência no Rol da ANS.
Como reverter: O entendimento consolidado do STJ (Tema 1069) e de tribunais locais é de que as cirurgias plásticas reparadoras (como redução de mamas e retirada de dobras de pele) são uma extensão do tratamento da obesidade e possuem caráter funcional, não estético. Elas visam prevenir complicações como candidíase e infecções bacterianas.
3. Estratégia Prática para Reversão
Para reverter a negativa, o paciente deve seguir estes passos fundamentais:
Obter a Negativa Formal: Exigir que a operadora forneça a negativa por escrito, detalhando o motivo e a cláusula contratual ou legal em que se baseia, conforme a RN 395/2016. O prazo para essa resposta é de 24h a 48h.
Laudo Médico Detalhado: O médico assistente deve elaborar um relatório robusto contendo:
Histórico clínico completo e diagnóstico com CID.
Descrição dos tratamentos anteriores e seus insucessos.
Urgência do procedimento e os riscos de danos irreparáveis à saúde caso não seja realizado (essencial para o pedido de liminar).
Ação Judicial com Pedido de Liminar (Tutela de Urgência): Com base no Art. 300 do CPC, o advogado pode pleitear que o juiz determine a autorização imediata da cirurgia. A urgência é justificada pelo risco à saúde e pela progressão da doença.
Conclusão
A jurisprudência brasileira protege amplamente o paciente com obesidade, entendendo que o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento. Uma vez que a obesidade é coberta, a escolha da técnica cirúrgica e a indicação da necessidade reparadora cabem exclusivamente ao médico que acompanha o paciente.
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