Como identificar reajuste abusivo no Plano de Saúde

Os reajustes nos planos de saúde são uma preocupação crescente para muitos consumidores. Embora sejam instrumentos essenciais para a manutenção do equilíbrio contratual e a atualização das mensalidades diante do aumento dos custos de serviços de saúde, não podem ser utilizados para aumentar a margem de lucro das operadoras. Compreender como identificar um reajuste abusivo é o primeiro passo para proteger seus direitos.

O que são Planos de Saúde e Seus Tipos de Reajuste?

Os planos de saúde são contratos de longa duração que oferecem cobertura para eventos de saúde, previsíveis e imprevisíveis, sem limite de valor. No Brasil, existem principalmente duas modalidades de contratação:

• Planos Individuais ou Familiares: Contratados diretamente por pessoas físicas ou seus grupos familiares.

• Planos Coletivos: Subdivididos em:

    ◦ Coletivos Empresariais: Contratados por empregadores (empresas ou empresários individuais) para seus funcionários.

    ◦ Coletivos por Adesão: Contratados por associações profissionais ou sindicatos para seus membros.

Ambos os tipos de planos podem sofrer reajustes, mas as regras e a forma de identificar abusividade variam. Legalmente, um plano individual novo pode ter até dois reajustes lícitos no mesmo ano: por Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH) e por faixa etária. Já nos planos coletivos, os reajustes anuais são compostos por VCMH e sinistralidade.

Como Identificar Reajustes Abusivos?

A identificação de um reajuste indevido geralmente começa com a análise da modalidade de contratação e do tipo de reajuste questionado.

1. Reajustes por Faixa Etária

Os reajustes por faixa etária ocorrem quando o beneficiário do plano ingressa em uma nova faixa etária prevista no contrato. A análise de abusividade nesses casos é feita da mesma forma para planos coletivos e individuais/familiares.

• Planos Antigos (Contratados antes de 01/01/1999):

    ◦ São regidos pelo Tema 952 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

    ◦ A abusividade mais comum é a ausência de previsão do percentual de reajuste no contrato para a mudança de faixa etária.

    ◦ O Tema 952/STJ estabelece que o reajuste é válido se (i) houver previsão contratual, (ii) forem observadas as normas dos órgãos reguladores, e (iii) não forem aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. O terceiro requisito é subjetivo e pode ser questionado mesmo com percentual previsto.

    ◦ É muito provável que planos contratados antes de 1996 apresentem reajustes indevidos de faixa etária.

    ◦ Em caso de abusividade, busca-se a nulidade da cláusula de reajuste por faixa etária, com a devolução dos valores pagos a maior. A jurisprudência, contudo, pode optar pela substituição do percentual por outro a ser calculado por perícia em liquidação de sentença.

• Planos Novos (Contratados a partir de 01/01/1999):

    ◦ Entre 01/01/1999 e 01/01/2004: São regidos pela Resolução CONSU nº 06/98.

        ▪ Nesse período, uma abusividade comum ocorre na aplicação de reajuste por faixa etária aos 60 anos ou após, caso o segurado tenha mais de 10 anos de contrato.

        ▪ A Resolução CONSU nº 06/98 permitia até 7 faixas etárias, mas o valor da última faixa etária não poderia ser superior a seis vezes o valor da primeira.

    ◦ A partir de 01/01/2004 (após o Estatuto do Idoso): São regidos pela RN 563/2022 (que substituiu a antiga RN 63/2003).

        ▪ Aplica-se o Tema 1016 do STJ.

        ▪ Nesses planos, é mais difícil encontrar abusividade no reajuste por faixa etária.

2. Reajustes Anuais (VCMH + Sinistralidade)

O reajuste anual é composto pela Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH) e pela sinistralidade.

• Planos Individuais e Familiares:

    ◦ Geralmente, há pouca abusividade nos reajustes anuais desses planos, pois são regulados diretamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

    ◦ Para planos antigos não adaptados (anteriores a 1999), a RN 565/2022 determina a aplicação do contrato ou do índice máximo da ANS, a menos que haja Termo de Compromisso específico.

• Planos Coletivos (Empresariais e por Adesão):

    ◦ Esta é a modalidade com maior incidência de abusividade nos reajustes anuais.

    ◦ Ausência de Justificativa Atuarial e Violação do Dever de Informação: As operadoras são obrigadas a fornecer um extrato pormenorizado, detalhando o critério técnico, parâmetros, variáveis e memória de cálculo do reajuste, conforme as RNs 509/2022 e 565/2022. A falta dessa justificativa torna o reajuste questionável.

        ▪ Nesses planos, prevalece a livre negociação, e a ANS não controla diretamente o percentual de reajuste. No entanto, os tribunais, incluindo o TJPE, têm afastado índices abusivos e aplicado os índices da ANS por analogia ou determinado perícia para sua liquidação.

    ◦ Planos "Falsos Coletivos" (PME com até 29 vidas ou por adesão):

        ▪ Essa é uma tese jurisprudencial, não há legislação específica.

        ▪ Um plano é considerado "falso coletivo" quando, embora registrado como coletivo, é contratado por indivíduos sem vínculo legítimo com a empresa ou entidade, simulando uma característica coletiva para evitar as regras mais rigorosas dos planos individuais.

        ▪ Geralmente, são formados por poucas vidas, unicamente por pessoas da mesma família, com empresa inativa/inapta, ou onde apenas um sócio é o titular e os demais são dependentes.

        ▪ Nestes casos, o plano é equiparado a um plano individual/familiar, aplicando-se os índices de reajuste anuais da ANS.

        ▪ A abusividade aqui não se baseia em uma cláusula contratual específica, mas na aplicação de reajustes como se o plano fosse coletivo, sem que haja um verdadeiro laço empresarial entre os segurados.

        ▪ Os principais pedidos em ações revisionais de falso coletivo são a declaração de que o plano é familiar desde a origem e a restituição dos valores indevidamente pagos.

Documentação Necessária para Análise

Para identificar possíveis abusividades, é importante reunir os seguintes documentos:

• Apólice: Para verificar a data da contratação.

• Condições Gerais: Documento que detalha as condições e formas de aplicação dos reajustes.

• Histórico de Pagamentos: Fundamental ter o histórico desde o início do contrato para um cálculo preciso dos reajustes aplicados.

• Últimos Boletos ou Faturas Técnicas: Fornecem elementos suficientes para iniciar a análise, especialmente em casos de falsa coletividade.

• Carteira do Plano de Saúde: Informações de identificação do plano.

O Que Fazer Após Identificar a Abusividade?

Ao identificar indícios de reajustes abusivos, é crucial buscar auxílio profissional para avaliar a situação e tomar as medidas cabíveis.

• Buscar um Advogado Especializado: Um advogado em direito da saúde pode analisar o seu caso e determinar a melhor estratégia.

• Tutela de Urgência (Liminar): Em situações de urgência, especialmente quando o reajuste torna o plano inviável, pode-se buscar uma liminar para afastar o último reajuste sofrido.

    ◦ É necessário comprovar o "perigo da demora", por exemplo, que o valor da mensalidade ultrapassa os rendimentos do segurado.

    ◦ Embora a liminar geralmente se foque no reajuste mais recente que impactou financeiramente o cliente, na ação principal é possível questionar todos os reajustes indevidos desde o início do contrato.

    ◦ É importante estar ciente dos riscos, como a possibilidade de reversão da liminar e a necessidade de pagamento retroativo, embora isso seja raro na prática de alguns escritórios.

• Reembolso de Valores Indevidos: Se houver pagamentos a maior devido a reajustes abusivos, é possível solicitar a restituição dos valores. A pretensão de ressarcimento por enriquecimento sem causa se sujeita ao prazo prescricional de três anos, contados a partir da data da propositura da ação. No entanto, a declaração de nulidade da cláusula de reajuste é imprescritível.

• Inversão do Ônus da Prova: Em muitos casos, o consumidor não possui toda a documentação necessária. O advogado pode requerer a inversão do ônus da prova para que a operadora de saúde forneça todos os dados e a metodologia de cálculo dos reajustes.

Ao adotar uma abordagem proativa, detalhando os fatos e apresentando provas concretas, o advogado demonstra a urgência e fundamenta o pedido, aumentando as chances de sucesso.

Se você suspeita que está pagando reajustes abusivos no seu plano de saúde, não hesite em procurar um especialista. Envie o último boleto da sua mensalidade para uma análise prévia e gratuita. Vamos juntos entender seus direitos e buscar a melhor solução para o seu caso.