Valores de Coparticipação na Saúde Suplementar: Limites e Proteções Legais

A coparticipação, assim como a franquia, é um dos mecanismos de regulação financeira amplamente utilizados no setor de saúde suplementar brasileiro. Trata-se de um valor adicional cobrado do beneficiário, além da mensalidade, após a utilização de determinados serviços, como consultas, exames ou internações.

Embora a inclusão de cláusulas de coparticipação seja uma prática legalmente facultada às operadoras de planos de assistência à saúde, a legislação e a jurisprudência estabelecem limites claros para garantir que este mecanismo não se torne um obstáculo severo ao acesso aos serviços pelos consumidores.

Previsão Legal e Regulamentação

A faculdade de se estabelecer limites financeiros ou percentual de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica está prevista no Artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998.

No entanto, a regulamentação do setor impõe restrições a esses valores para proteger o consumidor da onerosidade excessiva:

1. Proibição de Fator Restritor Severo: Uma regra fundamental, estabelecida pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 08 de 1998, veda que os planos de saúde estabeleçam coparticipação ou franquia que caracterize o financiamento integral do procedimento pelo usuário, ou que configure um "fator restritor severo ao acesso aos serviços".

2. Limites no Plano-Referência (RN 465/2021): Para os planos que oferecem o Plano-Referência (cobertura mínima obrigatória), caso haja aplicação de fator moderador durante a internação, a coparticipação possui limite máximo. O fator moderador somente pode ser aplicado após ultrapassados trinta dias de internação, contínuos ou não, a cada ano de contrato. Além disso, a coparticipação nesse contexto está limitada ao máximo de cinquenta por cento (50%) do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços de saúde.

Coparticipação Abusiva e a Atuação Judicial

A validade da cláusula de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento ou em montante fixo, é reconhecida. Contudo, se a cobrança for implementada de forma a inviabilizar o tratamento, ela pode ser questionada judicialmente por configurar abusividade e onerosidade excessiva, contrariando o princípio da boa-fé objetiva e o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Em casos práticos, a cobrança de coparticipação em valores desproporcionais — por exemplo, quando a cobrança de coparticipação corresponde a um percentual muito superior à mensalidade do plano — pode ser interpretada como uma forma de negativa de cobertura.

A jurisprudência, ao analisar a abusividade, tem determinado que a cobrança de coparticipação não pode inviabilizar o acesso ao tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reconheceu que a recusa injustificada de cobertura, ou a imposição de custos abusivos, pode configurar dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário.

Em situações de litígio, o Judiciário pode determinar a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano ou a outro patamar razoável, a fim de garantir a continuidade do tratamento do beneficiário.

Outras Disposições Relevantes

• Contratos Adaptados: A legislação estabelece que, na adaptação de contratos antigos à Lei nº 9.656/98, não é permitida a inclusão ou exclusão de coparticipações e/ou franquias.

• Planos Coletivos Custeadas pela Empresa: Em planos coletivos integralmente custeados pela empresa, a coparticipação do consumidor, utilizada exclusivamente como fator de moderação na utilização dos serviços, não é considerada contribuição para fins de manutenção da condição de beneficiário após a rescisão do contrato de trabalho (Art. 30, § 6º, Lei 9.656/98).

• Fiscalização da ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está continuamente avaliando a matéria. O tema regulatório sobre "Mecanismo de regulação financeira" inclui a Avaliação sobre Coparticipação e Franquia, com foco nos limites financeiros e nas vedações desse mecanismo de regulação.

Em resumo, enquanto a coparticipação é um instrumento legal para a regulação financeira dos planos de saúde, seus valores são rigorosamente fiscalizados para assegurar que não infrinjam o direito fundamental à saúde, impedindo o acesso do beneficiário aos serviços assistenciais.

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