Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde: o que diz a Lei e a Jurisprudência?

A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma das principais causas de judicialização na área da saúde suplementar no Brasil. De exames simples a procedimentos de alta complexidade, consumidores se veem, muitas vezes, desamparados justamente no momento em que mais precisam de atendimento.

Mas afinal, quais são os limites legais para essas negativas? O que o consumidor pode fazer? E o que diz a Justiça?

Este artigo explica, com base na legislação vigente e jurisprudência consolidada, como proceder diante da recusa de cobertura e quais são os direitos do beneficiário.

📌 O que é considerado uma negativa abusiva?

Negativa abusiva ocorre quando o plano de saúde recusa cobrir um procedimento, medicamento ou exame prescrito por profissional habilitado, alegando motivos como:

• Não estar previsto no contrato;

• Estar fora do Rol de Procedimentos da ANS;

• Ser considerado experimental ou não autorizado pela ANVISA;

• Exigência de carência indevida;

• Justificativas genéricas, sem embasamento clínico.

Embora os contratos de planos de saúde sigam normas da Lei nº 9.656/98, e os procedimentos mínimos estejam definidos pela ANS, o judiciário entende que o rol não pode limitar tratamentos essenciais à vida e à saúde.

⚖️ O que diz a jurisprudência do STJ?

A discussão principal gira em torno da natureza do rol da ANS: se seria taxativo (limitado) ou exemplificativo (aberto a outros procedimentos).

Em 2022, o STJ proferiu decisão no Tema 1.082, reconhecendo a possibilidade de cobertura de procedimentos fora do rol, desde que cumpridos alguns requisitos, mesmo que o rol seja predominantemente taxativo. O Tribunal estabeleceu critérios para que o procedimento seja coberto:

“É possível a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS se: Houver prescrição médica fundamentada; Não houver substituto terapêutico no rol; A incorporação do tratamento no rol ainda estiver em avaliação pela ANS.” (REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022)

Essa posição busca equilibrar a segurança jurídica das operadoras com a necessidade de garantir o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º da Constituição Federal e reforçado pelo Código de Defesa do Consumidor.

📜 Fundamento Legal

➤ Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)

Art. 10: Estabelece as condições para cobertura obrigatória.Art. 12: Prevê carência, mas com exceções em casos de urgência e emergência.

➤ Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990)

Art. 14: Responsabilidade objetiva por falha na prestação de serviço de saúde.Art. 51: Nulidade de cláusulas abusivas em contratos de adesão.Art. 6º, I e VI: Direito à vida, saúde e à reparação por danos morais e materiais.

➤ Constituição Federal

Art. 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado...”

💡 Como agir diante de uma negativa?

1. Solicite a negativa por escrito da operadora. Isso é um direito do consumidor, conforme Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS.

2. Guarde a prescrição médica, preferencialmente com justificativa clínica.

3. Busque orientação jurídica especializada.A depender da urgência, é possível ajuizar uma ação com pedido de liminar para garantir o procedimento em poucos dias.

4. Em muitos casos, o consumidor também pode pleitear indenização por danos morais.

📌 Exemplo prático – jurisprudência recente

“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente, sobretudo quando não há alternativa terapêutica disponível no rol da ANS.” (TJSP, Apelação Cível nº 1009425-61.2022.8.26.0577, j. 07/11/2022)

“A recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento indispensável à manutenção da vida do paciente configura violação à boa-fé contratual e aos princípios do CDC.” (TJMG, Apelação Cível 1.0024.16.196399-4/001, j. 04/10/2023)

✅ Conclusão

A negativa de cobertura por plano de saúde não é o fim da linha. O consumidor está amparado pela legislação e jurisprudência brasileiras para garantir o acesso ao tratamento necessário, especialmente quando sua saúde ou vida estão em risco.

📞 Se você ou alguém próximo está passando por essa situação, procure orientação. O direito à saúde é garantido — e pode, sim, ser defendido judicialmente.